Клинический случаи

 Уважаемые клиенты! Идёт изменения в прайсе, расценки на услуги уточняйте по тел.: +7( 843) 528 23 12, 519 03 19

Для Вашего удобства мы доступны в Telegram +79915104687.
C заботой о Ваших питомцах.

 Осторожно мошенники! Наши врачи не осуществляют выезд на дом!

Диагностические возможности ультразвука у пациентов с дыхательной недостаточностью.

Афанасьев Александр, к.в.н., ветеринарный врач, ветеринарный центр «Солнышко» г. Казань.

 Поступивший в клинику пациент с дыхательной недостаточностью, как правило, экстренный. После проведенного осмотра врачу необходимо оказать экстренную помощь пациенту для улучшения дыхательной функции. Важную роль в выявлении причин дыхательной недостаточности занимают визуальные методы исследований: ультразвук, рентген, КТ. В данной статье хотелось бы остановиться на возможностях ультразвука.

 Одним из преимуществ ультразвуковой оценки паренхимы лёгких является простота в интерпретации полученных результатов. Применительно к рентгенографии существуют много переменных, которые влияют на интерпретацию. Одним из них является учащенное дыхание, при котором очень сложно получить качественный снимок. Зачастую не рекомендуется проводить рентгенографию грудной клетки у нестабильных пациентов (кошкам с выраженной дыхательной недостаточностью), т.к. такие пациенты плохо переносят специальные укладки, испытывают стресс, что может усугубить уже имеющуюся дыхательную недостаточность.

 Как правило, оценка выполненных рентгенограмм грудной клетки -непростой диагностический процесс, на который воздействуют многие факторы: знания врача о том, как должны выглядеть нормальные легочные поля; как выглядят патологические усиления. Немаловажный фактор, влияющий на интерпретацию - это качество снимка, правильная укладка пациента, фазы дыхания, при которых проведена рентгенограмма. Таким образом, при чтении рентгенограмм у пациентов с дыхательной недостаточностью возникает много сложностей, которые могут мешать принятию решений по лечению пациента с дыхательной недостаточностью, что недопустимо.

 Если обратиться к ультразвуку, то данный метод имеет некоторое преимущество, заключающееся в простоте интерпретаций полученной информации. На основании ультразвука мы отвечаем на поставленные вопросы да или нет. Есть ли свободно лежащая жидкость в грудной клетке? Есть ли пневмоторакс? Есть ли жидкость в интерстиции? Есть ли жидкость в альвеолах? На все эти вопросы, и не только, мы можем получить ответ. В основном, при поиске ответов на данные вопросы нам не важна укладка пациента, фазы дыхания. Поэтому, на мой взгляд, ультразвуковая оценка грудной клетки, легочной паренхимы, сердца у пациентов с дыхательной недостаточностью является важной и первостепенной диагностической процедурой.

 Существует несколько подходов проведения ультразвуковой оценки легочной паренхимы у пациентов с дыхательной недостаточностью. Наиболее часто используемые на практике - это ТFAST протокол у пациентов с травмой и Vet BLUE протокол. На данных протоколах хотелось бы остановиться более подробно.

 Термин Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST) был придуман Rozycki et al в 1995 г.(1). В дальнейшем, к аббревиатуре FAST добавилась буква, указывающая зону обследования (А – abdomen, T - thoracic) и цифра 3 над буквой Т, которая подразумевает использование данного протокола при травме (trauma), сортировке (triage) и отслеживании (tracking) (мониторинге) пациентов (2,3).

 Lisciandro 2008г. опубликовал исследование о пользе ТFAST протокола в оценке пациентов с тупыми и проникающими травмами грудной клетки, основной задачей которого было определение точности, чувствительности и специфичности ТFAST протокола для выявления пневмоторакса, а также обнаружение других травм грудной клетки, плевры, перикардиального пространства, легких. Чувствительность и специфичность для выявления пневмоторакса опытным врачом в визуальной диагностике была более 95%. Тем самым, доказано, что УЗИ может быть использовано в качестве первой линии скрининга у пациентов с тупой и проникающей травмой грудной клетки (2).

 Как проводится ТFAST оценка.

 Для проведения данной диагностической процедуры предпочтительно правое боковое положение. Так достигается более быстрая и удобная оценка желчного пузыря, полой вены, области сердца. В случае выраженной дыхательной недостаточности следует проводить исследование лежа на животе или стоя.

 Для выполнения ТFAST оценки следует разместить датчик в 5 точках:

  1. Область верхней трети грудной клетки, между 8-9 межреберьем с обеих сторон (CTS). Данная зона также обследуется в Vet BLUE протоколе.
  2. Область нижней трети грудной клетки, перикардиальная область, 4-5 межреберье (PCS) c обеих сторон.
  3. Диафрагмально-печеночная проекция (DH), область мечевидного отростка, подреберья (Рис.1.)

statia uzi 1

Рисунок 1. Расположение датчиков при выполнении ТFAST оценки (4).

Оценка полученных результатов.

 При выполнении данного протокола следует научиться распознавать несколько ультразвуковых паттернов, которые будут указывать на присутствие той или иной патологии.

 В норме на ультразвуке легочная ткань не визуализируется, мы наблюдаем артефакт реверберации (рис.2). Следует обращать внимание и научиться распознавать яркую, гиперэхогенную движущуюся возвратно - поступательно горизонтальную линию – так называемую А-линию (PP-line) (рис.2). Наблюдаем так называемый знак скольжения легких (2,5), который свидетельствует о том, что у пациента нет пневмоторакса, нет жидкости в интерстиции и альвеолах в данной зоне обследования – и это норма.

statia uzi 2

Рисунок 2. Ультразвуковая картина грудной клетки в норме

 Обнаружение отсутствия знака скольжения при дыхании пациента свидетельствует о присутствии пневмоторакса в данной точке обследования. При обнаружении пневмоторакса следует сместить датчик вентральнее (вниз) для обнаружения так называемой точки легкого. В данной точке мы начинаем наблюдать скольжение легкого (возвратно-поступательные движения А- линии). Отсутствие точки легкого на всем протяжении грудной клетки свидетельствует о массивном пневмотораксе у данного пациента.

 Важно! Наблюдаются трудности при визуализации знака скольжения в случае прохождения ультразвукового луча под углом 90 градусов по отношению к А-линии. Для избегания данных сложностей следует смещать луч ультразвука вентральнее или дорзальнее при проведении исследования.

 Ультразвуковая картина легких в виде «ракеты».

 Ультразвуковая картина лёгких в виде ракеты (ultrasound lung rockets (ULRs)) или так называемые В-линии. Это - следующий артефакт, который следует научиться распознавать у пациентов с дыхательной недостаточностью. Данный артефакт схож с артефактом хвоста кометы, который мы часто видим при ультразвуковой оценке брюшной полости. Но, хотелось бы отметить, что применительно к грудной клетке возникновение данного артефакта происходит по-другому. Формирование В-линий происходит на границе жидкости с воздухом, иначе говоря, наличие данного артефакта (В-линии) свидетельствует о том, что в интерстициальной ткани у данного пациента наблюдается жидкость, чего в норме быть не должно. Неоспоримым преимуществом данного артефакта является простота его обнаружения. Собственно, при обследовании мы наблюдаем яркие вертикальные (гиперэхогенные) линии, которые начинаются от А-линии и заканчиваются на конце экрана ультразвукового аппарата (рис. 3,4).

statia uzi 3

Рисунок 3. Визуализации В-линии на ультразвуковом аппарате.

statia uzi 4

Рисунок 4. Расположение В-линий на ультразвуковой картинке

 Важно! Обнаружение В-линий возможно при расположении патологического процесса в легких на глубине 1-3 мм. В-линии на протяжении всего экрана не свидетельствуют о распространении жидкости на всю глубину ультразвукового луча, формирование данного артефакта происходит только в определенной точке.

 Таким образом, обнаружение В-линий у пациентов с травмой будет свидетельствовать о легочной контузии, ушибе легочной паренхимы (6,7); у пациентов без травмы - об интерстициальном синдроме (жидкость в интерстиции - при кардиогенном отеке, интерстициальная инфильтрация - при воспалении, избыток жидкости в интерстиции - у пациентов при избыточной инфузионной терапии).

 Кроме обнаружений различного рода изменений в лёгочной паренхиме, нередко обнаруживается свободная жидкость в грудной клетке (рис.5), в перикарде (рис.6), что также имеет огромное диагностическое значение у пациентов с дыхательной недостаточностью.

statia uzi 5Рисунок 5. Свободная жидкость в грудной клетке.

statia uzi 7Рисунок 6. Свободная жидкость в перикарде.

Протокол Vet BLUE.

 Помимо протокола ТFAST, задачей которого прежде всего является оценка структур грудной клетки пациентов с травмой, у животных с дыхательной недостаточностью (как правило, не связанных с травмой) следует проводить протокол Vet BLUE.

 BLUE - bedside lung ultrasound exam (Lichtenstein, 2008), данный протокол используется в медицине человека, в ветеринарной медицине -протокол Vet BLUE.

 В гуманной медицине данный протокол показал высокую чувствительность и специфичность при многих острых респираторных заболеваниях, как для их выявления, так и для мониторинга ответа на лечение (8,9).

Выполнение протокола Vet BLUE.

 Сканирование паренхимы легких осуществляется в четырех точках с обеих сторон (рис. 7):

  1. Область каудодорзальной зоны легкого (cdll) – между 8 и 9 межреберьем
  2. Область центральной трети грудной клетки (прикорневая зона легких) (phll) – между 6 и 7 межреберьем
  3. Область средней доли легкого (mdll) – 4 и 5 межреберье (нижняя треть грудной клетки)
  4. Область краниальной части легкого (crll) – 2 и 3 межреберье (пространство краниальнее сердца).

statia uzi 8

Рисунок 7. Положение пациента и схема размещения датчика при обследовании (4).

 Оценка полученных результатов.

 Оценка полученных результатов схожа с ранее рассмотренным протоколом ТFAST. Задача врача распознать есть ли жидкость в интерстиции, грудной полости, перикарде, а также наличие пневмоторакса. Кроме данных изменений возможна оценка различных форм легочных уплотнений, которые прежде всего будут свидетельствовать о тяжести патологического процесса в легочной панерхиме.

Вид лоскута. Легочное уплотнение с аэрацией.

 Определяется как прерывание легочно-плевральной линии (А-линии), из-за наличия неоднородных тканей пониженной эхогенности (рис. 8).

statia uzi 9Рисунок 8. Вид легочной паренхимы в виде лоскута (4).

 На ультразвуке в рамках данного знака наблюдаются гиперэхогенные очаги (частично воздушное легкое), В-линии и небольшое количество артефакта хвост кометы (не В-линии). Данные изменения характерны для значительного легочного кровотечения, пневмонии, кардиогенного и некардиогенного отека легких.

 Вид ткани. Легочное уплотнение без аэрации.

 Представляет собой более тяжёлую форму патологического процесса, с полным отсутствием аэрации в обследуемом участке (дыхательные пути полностью заполнены жидкостью). Определяется как наличие гипоэхогенных участков легкого, похожих на печеночную ткань – гепатизация (рис. 9) (5).

statia uzi 10

Рисунок 9. Вид ткани. Легочное уплотнение без аэрации (4).

 Обнаружение данной ультразвуковой картины свидетельствует о более тяжелой форме легочного уплотнения, чем знак лоскута, ввиду полной отсутствии аэрации. Данный вид уплотнения легочной паренхимы характерен для альвеолярного синдрома. Как правило, обнаружение данных изменений у пациента с дыхательной недостаточностью будет характерно как для альвеолярного отека легкого, так и для альвеолярной пневмонии. Для дифференциации данных заболеваний важно место расположения данных изменений, а также оценка камер сердца.

Вид узелка. Легочные массы

 Определяется как очаговая, хорошо оформленная, округлой формы гипоэхогенная структура. Узелки могут варьировать в размерах от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров (рис. 10). Как правило, обнаружение очаговых образований может свидетельствовать о различных новообразованиях в грудной клетке.

statia uzi 11 Рисунок 10. Вид узелка. Легочные массы

 В некоторых случаях небольшие узелковые образования под А-линиями могут быть на фоне воспаления в легочной ткани вследствие отека или кровоизлияния (рис.11). Для дифференциации данных изменений важны оценка места расположения, количество и клинические симптомы у пациента.

statia uzi 12

 Рисунок 11. Формирование узелковых образований на фоне пневмонии.

 В заключение хотелось бы отметить, что клиническое значение полученных результатов при ультразвуковой оценке грудной клетки, легочной паренхимы у пациентов с дыхательной недостаточностью очень важный этап диагностики. Вышеизложенные протоколы позволят врачу быстро дифференцировать патологии и оказать своевременное лечение пациентам с острой дыхательной недостаточностью.

 Как правило, результаты данного исследования коррелируют с рентгенограммой грудной клетки. Очевидным преимуществом ультразвука перед рентгенографией является быстрота выполнения и простота интерпретации результатов.

Литература:

  1. Rozycki GS, Ochsner MG, Schmidt JA, Frankel HL, Davis TP, Wang D, et al. A prospective study of surgeon-performed ultrasound as the primary adjuvant modality for injured patient assessment. J Trauma 1995;39(3):492–8 [discussion: 498–500]
  2. Lisciandro GR, Lagutchik MS, Mann KA, et al. 2008. Evaluation of a thoracic focused assessment with sonography for trauma (TFAST) protocol to detect pneumothorax and concurrent thoracic injury in 145 traumatized dogs. J Vet Emerg Crit Care 18(3): 258–269
  3. Lisciandro GR. 2011. Abdominal and thoracic focused assessment with sonography for trauma, triage, and monitoring in small animals. J Vet Emerg Crit Care 21(2):104–122
  4. Focused ultrasound techniques for the small animal practitioner / edited by Gregory R. Lisciandro, 2014
  5. Nyland TC, Mattoon JS. 2002. Thorax. In Small Animal Diagnostic Ultrasound, 2nd ed., edited by TC Nyland TC, JS Matton JS. Philadelphia: WB Saunders Company, p. 335.
  6. Soldati G, Sher S, Testa A. 2011. Lung and ultrasound: time to “reflect.” European Rev Med Pharmacol Sci 15:223–227.
  7. Lichtenstein DA, Lascos N, Meziere GA, et al. 2004. Ultrasound diagnosis оf alveolar consolidation in the critically ill Intensive Care Med 30: 276–281
  8. Lichtestein DA, Meziere GA. 2008. Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratory failure: the BLUE protocol. Chest 134(1):117–25
  9. Volpicelli G, Elbarbary M, Blaivas M, et al. 2012. International evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound. Intensive Care Med 38:577–91.

Печать   E-mail
© 2019 Ветеринарный центр “Солнышко”
Вся предоставленная на сайте информация, касающаяся описания и стоимости услуг, носит информационный характер и ни при каких условиях не является публичной офертой, определяемой положениями Статьи 437 Гражданского кодекса РФ. Для получения точной информации обратитесь к администраторам Ветеринарного центра по телефону: +7(843) 528-23-12 или посетите нашу клинику.

Контакты

420044 г. Казань, ул Восстания, д 8А,
остановка «Солнышко»

Колл центр +7(843) 519-03-19, 528-23-12
WhatsApp +79047611515

420044 г. Казань, ул Сахарова, д 19а,
Тел.: +7(843) 240-45-15, +79872902290
WhatsApp +79872902290

Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript.

Время работы (приём по записи)

Понедельник : 08:00–23:00
Вторник : 08:00–23:00
Среда :  08:00–23:00
Четверг : 08:00–23:00
Пятница : 08:00–23:00
Суббота : 08:00–23:00
Воскресенье : 08:00–23:00

Наши партнеры


WWW Создание сайта www.artehn.ru
Для того, чтобы мы могли качественно предоставить Вам услуги, мы используем cookies, которые сохраняются на Вашем компьютере. Нажимая СОГЛАСЕН, Вы подтверждаете то, что Вы проинформированы об использовании cookies на нашем сайте. Отключить cookies Вы можете в настройках своего браузера.
Согласен

Звонок обрабатываеться до 24 часов

Оставьте свой телефон и мы перезвоним ВАМ!

Звонок обрабатываеться до 24 часов

Ваш заявка принята. Ожидайте звонка.